Formulario Farmacovigilancia otros Productos Laboratorios Polinac:
1.- Datos del Producto
Producto*:  
Lote N°:  
Lugar de Compra:  
Fecha inicio uso:      Hora:
Fecha final uso:  
Dosis administrada*:  
Vía*:  
¿Tomó alimento con el medicamento?  

No
¿Ingirió Alcohol?  

No

2.- Datos del Paciente
Nombre y Apellido:  
Fecha de Nacimiento*:  
Raza:  
Sexo*:   Masculino
Femenino
Edad*:  
Peso (Kg.)*:  
Diagnóstico Principal*:  
Otros Diagnósticos:  
Otros Medicamentos en Uso*:   No

Nombre Comercial Vía Dosis / Día Fecha Inicio Fecha Final Indicacion

3.- Descripción de Reacciones Adversas
Cualquier reacción nociva, no esperada :  
Fecha Inicio Descripción Observaciones

4.- Datos del Notificador
Notificador:*  
Nombre*:  
Direccion*:  
Estado*:  
Ciudad*:  
Teléfono fijo:  
Teléfono móvil:  
E-mail*: